53-letni mężczyzna zgłosił się do lokalnego oddziału ratunkowego z powodu bólu gardła, trudności w połykaniu, chrypki oraz odynofagii, które stopniowo nasilały się przez 5 dni. Pacjent podał, że objawy zaczęły się dwa tygodnie wcześniej od uporczywego czkawki oraz gorzkiego posmaku w tylnej części języka podczas jedzenia. Wówczas zgłosił się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który przepisał chlorpromazynę i omeprazol z podejrzeniem choroby refluksowej przełyku. Objawy uległy przejściowej poprawie, jednak później pojawiły się trudności w połykaniu własnej śliny, co skłoniło pacjenta do zgłoszenia się na SOR.
—
### Istotne badanie przedmiotowe:
Pacjent siedział w pozycji wyprostowanej, trzymając nerkowate naczynie wypełnione śliną. Głos był wyraźnie chrapliwy. W badaniu głowy i szyi stwierdzono pęcherzykowe zmiany na lewym owłosionym obszarze skóry głowy w dermatomie V1 oraz na lewym wyrostku sutkowatym (Ryciny 1 i 2). Obecne były również pęcherzyki w lewym tylnym łuku gardła, nieprzekraczające linii pośrodkowej (Rycina 3). W okolicy okołomigdałkowej po stronie lewej widoczna była masa sugerująca ropień okołomigdałkowy, z niewielkim odchyleniem języczka w prawo. Parametry życiowe: temperatura 99,0°F; tętno 75/min; ciśnienie 135/80 mmHg; częstość oddechów 16/min; saturacja 99% w powietrzu atmosferycznym.
Ze względu na podejrzenie głębokiego zakażenia przestrzeni szyi wykonano tomografię komputerową szyi z kontrastem dożylnym. Badanie wykazało obecność masy w lewym przymigdałkowym obszarze powodującej niewielkie przemieszczenie dróg oddechowych w prawo. Zmiana miała około 5 cm długości i 2 cm średnicy. Radiolog uznał, że najprawdopodobniej jest to proces zapalny tkanek okołomigdałkowych, jednak nie można było wykluczyć procesu nowotworowego.
—
### Omówienie:
Na podstawie zmian skórnych postawiono kliniczne rozpoznanie zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV). W tym przypadku zajęte były nerw językowo-gardłowy (IX), nerw błędny (X) oraz nerwy szyjne C2 i C3.
Zajęcie nerwu IX powoduje odynofagię, zaburzenia smaku oraz utratę odruchu gardłowego po stronie chorej. Zajęcie nerwu X prowadzi do chrypki, trudności w połykaniu, a rzadko także do uporczywej czkawki. W trakcie czkawki droga aferentna przebiega przez nerw błędny oraz włókna nerwu przeponowego, natomiast nerw przeponowy (C3–C5) stanowi główną drogę eferentną.
U pacjenta odnotowano odynofagię i zaburzenia smaku związane z nerwem IX, a także chrypkę i przewlekłą czkawkę związane z nerwem X. Zmiana masy w TK, położona przy lewej tętnicy szyjnej zewnętrznej i żyle szyjnej wewnętrznej, została uznana za najprawdopodobniej obrzęk zapalny nerwu X przebiegającego w pochewce szyjnej.
Półpasiec potyliczno-szyjny (C2 i C3) obejmuje tylną część skóry głowy, wyrostek sutkowaty oraz małżowinę uszną. Gałęzie tych nerwów komunikują się z nerwem VII i X, często powodując objawy z ich strony.
Półpasiec rozsiany definiuje się jako obecność 20 lub więcej pęcherzy poza pierwotnym i sąsiednimi dermatomami; u tego pacjenta kryterium to nie zostało spełnione.
Dysfagia była najprawdopodobniej wynikiem zarówno porażenia nerwu IX, jak i bólu spowodowanego masą okołomigdałkową. Czkawka była prawdopodobnie objawem prodromalnym wynikającym z podrażnienia nerwu X. Do tej pory opisano jedynie sześć takich przypadków. Rozpoznanie jest trudne, jeśli zmiany skórne nie pojawiają się wcześnie w przebiegu choroby.
—
### Leczenie i przebieg:
Pacjent otrzymał 125 mg metyloprednizolonu dożylnie, 60 mg ketorolaku domięśniowo oraz 4 mg morfiny dożylnie. Po leczeniu ból ustąpił w stopniu umożliwiającym przyjmowanie pokarmów i kontrolę wydzieliny.
Skonsultowano laryngologię (ENT), która zaleciła wypis z leczeniem: walacyklowir 1 g doustnie dwa razy dziennie, prednizon 40 mg doustnie raz dziennie oraz 4% lidokainę w żelu, z kontrolą po dwóch dniach.
Po kilku miesiącach w rozmowie kontrolnej poinformowano, że pacjent nadal się poprawiał, a objawy całkowicie ustąpiły. Nie wykonano ponownej tomografii z powodu pełnego ustąpienia objawów, przypisywanego ostrej infekcji VZV.
—
### Tematy:
Półpasiec, choroby zakaźne, nerwy czaszkowe, okolica głowy i szyi.
