**Piorunująca postać trądziku różowatego (rosacea fulminans, RF)** jest rzadką dermatozą twarzy, która zazwyczaj dotyka kobiet i charakteryzuje się gwałtownym przebiegiem z występowaniem powierzchownych oraz głębokich grudek, krost i guzków, a także intensywnym zaczerwienieniem lub sinawym rumieniem ograniczonym do twarzy.
Chociaż przyczyna RF nadal pozostaje nieznana, sugeruje się udział czynników immunologicznych, hormonalnych i naczyniowych.
Opisujemy przypadek 32-letniej ciężarnej kobiety z piorunującą postacią trądziku różowatego. Wystąpienie tej choroby u pacjentki w ciąży jest rzadko opisywane i wymaga szczególnego podejścia terapeutycznego.
## Najważniejsze informacje praktyczne
* Piorunująca postać trądziku różowatego (RF) jest rzadką dermatozą twarzy, która może wystąpić u kobiet w ciąży.
* Leczenie RF u ciężarnych wymaga szczególnych rozważań, ponieważ standardowo stosowane terapie są przeciwwskazane w okresie ciąży.
—
Piorunująca postać trądziku różowatego (RF) to rzadka dermatoza twarzy charakteryzująca się bardzo szybkim i ciężkim przebiegiem. Objawia się powierzchownymi i głębokimi grudkami, krostami oraz guzkami połączonymi z intensywnym rumieniem o czerwonym lub sinawym zabarwieniu, ograniczonym wyłącznie do twarzy.
Ponadto zazwyczaj nie występują zaskórniki ani zajęcie skóry klatki piersiowej lub pleców.
RF dotyczy głównie kobiet i często, choć nie zawsze, jest poprzedzona łojotokiem, przewlekłym trądzikiem pospolitym lub klasycznym trądzikiem różowatym.
Chociaż przyczyna RF nie jest znana, uważa się, że znaczenie mogą mieć czynniki immunologiczne, hormonalne oraz naczyniowe.
Przedstawiamy przypadek RF u ciężarnej pacjentki, która w wieku nastoletnim miała łagodną postać trądziku, dawno już ustępującą.
—
# Opis przypadku
32-letnia kobieta w 10. tygodniu ciąży zgłosiła się z szybko postępującym stanem zapalnym skóry twarzy, trwającym od miesiąca.
Zmiany skórne pojawiły się trzy tygodnie po rozpoczęciu terapii progesteronem (200 mg w postaci dopochwowych globulek), zastosowanej z powodu niepłodności związanej z zespołem policystycznych jajników.
Pomimo odstawienia progesteronu miesiąc wcześniej, zmiany skórne u pacjentki znacznie się nasiliły.
Leczenie empiryczne cefalosporyną zalecone przez lekarza pierwszego kontaktu nie przyniosło poprawy.
Badanie dermatologiczne wykazało obecność rumieniowych guzków i krost obejmujących całą twarz. Zmiany zlewały się, tworząc duże, grube blaszki na prawej części policzka oraz brodzie.
Wyczuwalne były bolesne i powiększone węzły chłonne podbródkowe.
Na podstawie początkowego obrazu klinicznego rozważano rozpoznanie **trądziku skupionego wywołanego terapią progesteronem**.
Pacjentce podano miejscowe iniekcje triamcynolonu do zmian guzkowych (2,5 mg/cc) oraz wykonano kilka zabiegów światłem niebieskim.
**Rycina 1. Piorunująca postać trądziku różowatego u ciężarnej kobiety w momencie zgłoszenia (10. tydzień ciąży).**
Po 5 dniach od pierwszej wizyty miejsca poddane iniekcjom uległy poprawie. Jednak na brodzie i prawej stronie policzka przy nosie pojawiły się kolejne grudki i guzki, które zlewały się w duże blaszki.
Po konsultacji z położnikiem rozpoczęto leczenie prednizonem w dawce 20 mg raz dziennie.
Trzy tygodnie później guzki uległy zmniejszeniu, jednak pojawił się nagły wysiew ponad 100 krost oraz nasilony ogólny rumień całej twarzy.
**Rycina 2. Trzy tygodnie po rozpoczęciu leczenia prednizonem wystąpił wysiew ponad 100 krost oraz zwiększone zaczerwienienie całej twarzy spowodowane piorunującą postacią trądziku różowatego.**
Do terapii dodano:
* krem z crotamitonem 10% (codziennie przed południem);
* krem z iwermektyną 1% (każdego wieczoru przed snem);
* środek oczyszczający z sulfacetamidem sodowym 10% raz dziennie.
W 16. tygodniu ciąży zaobserwowano niewielką poprawę, jednak nadal obecne były:
* rumień całej twarzy;
* pojedyncze krosty;
* liczne grudki i guzki.
Na policzkach i czole widoczne były liczne drobne blizny typu „ice-pick” (blizny przypominające ślady po nakłuciach).
Nie stwierdzono obecności zaskórników.
Biopsja skóry metodą punch wykonana z nieuszkodzonej grudki wykazała nasilony naciek zapalny z reakcją ziarniniakową oraz liczne neutrofile, głównie w obrębie mieszków włosowych.
Na podstawie obrazu klinicznego i badania histopatologicznego rozpoznano **piorunującą postać trądziku różowatego (RF)**.
Do leczenia dodano:
* azytromycynę 250 mg raz dziennie;
* krem z metronidazolem 0,75% dwa razy dziennie.
Po dwóch tygodniach liczba guzków zmniejszyła się, ale nadal występowały liczne grudki, obrzęk i intensywny rumień.
Dawkę prednizonu zwiększono do 40 mg raz dziennie.
Po kolejnych dwóch tygodniach pacjentka wykazywała znaczną poprawę — miała mniej zmian, mniejszy obrzęk i słabszy rumień.
Zalecono dokończenie kuracji azytromycyną, a następnie jej odstawienie.
W 28. tygodniu ciąży rozpoczęto stopniowe zmniejszanie dawki prednizonu, aby ograniczyć jego stosowanie do momentu porodu.
Pacjentka urodziła zdrową dziewczynkę (masa urodzeniowa: 1,985 kg) przedwcześnie w 34. tygodniu ciąży.
Dwa miesiące po porodzie istniejące zmiany nadal samoistnie się poprawiały, jednak pacjentka nadal miała liczne guzki i grudki oraz pojawiały się nowe zmiany prowadzące do powstawania kolejnych blizn.
Po zakończeniu karmienia piersią, trzy miesiące po porodzie, rozpoczęto terapię izotretynoiną.
Po kolejnych trzech miesiącach leczenia (izotretynoina 40 mg/dobę) skóra pacjentki była niemal całkowicie oczyszczona.
Po 8 miesiącach od porodu leczenie izotretynoiną zakończono po osiągnięciu dawki całkowitej 150 mg/kg masy ciała.
—
# Omówienie
Piorunująca postać trądziku różowatego początkowo była określana jako **pioderma twarzy (pyoderma faciale)**, jednak później uznano ją za ciężką odmianę trądziku różowatego i zmieniono nazwę na rosacea fulminans.
Według wyszukiwania w bazie PubMed artykułów indeksowanych w MEDLINE przy użyciu terminów „ciąża” oraz „rosacea fulminans” lub „pyoderma faciale” znaleziono 12 publikacji opisujących łącznie 20 przypadków RF związanych z ciążą.
Chociaż nie ma jednoznacznych dowodów dotyczących dokładnego mechanizmu powstawania choroby, przypadki te wskazują, że ciąża może być czynnikiem nasilającym lub wywołującym RF.
—
Poza ciążą RF była również powiązana z:
* chorobami zapalnymi jelit;
* chorobami tarczycy i wątroby;
* rumieniem guzowatym;
* silnym stresem emocjonalnym.
Nie wykazano jednak stałej obecności żadnego drobnoustroju, a w literaturze nie opisano związku z obciążeniem rodzinnym.
Obraz histopatologiczny zależy od stadium choroby. We wczesnych fazach można obserwować masywne nacieki neutrofilowe. W starszych zmianach nacieki przyjmują postać ziarniniaków z komórek nabłonkowatych.
—
# Leczenie piorunującej postaci trądziku różowatego w ciąży
Leczenie RF podczas ciąży jest dużym wyzwaniem.
U pacjentów niebędących w ciąży zaleca się wczesne i intensywne leczenie z zastosowaniem:
* retinoidów;
* antybiotyków tetracyklinowych;
* antyandrogennych środków antykoncepcyjnych;
* dapsonu.
Wszystkie te metody są jednak przeciwwskazane w ciąży.
Sterydy miejscowe mogą być stosowane bezpiecznie, jednak do kontroli RF często konieczne są ogólnoustrojowe kortykosteroidy.
Ich zastosowanie można uzasadnić jedynie wtedy, gdy ryzyko związane z leczeniem (opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego, cukrzyca ciężarnych i nadciśnienie) jest mniejsze niż korzyści wynikające z leczenia tej ciężkiej, potencjalnie oszpecającej choroby skóry.
Badanie przeprowadzone przez Bakara i współpracowników wykazało, że azytromycyna jest skuteczną i bezpieczną alternatywą w leczeniu RF. Charakteryzuje się korzystniejszym profilem farmakokinetycznym niż inne makrolidy i nie zwiększa ryzyka wad wrodzonych ani poronienia.
Ponieważ pacjentka otrzymywała jednocześnie azytromycynę i prednizon, nie można jednoznacznie określić, który z tych leków miał większy wpływ na poprawę stanu skóry.
Leczenie izotretynoiną doprowadziło u pacjentki do znacznej poprawy RF. Konieczna będzie dalsza obserwacja, aby sprawdzić, czy efekt terapeutyczny będzie trwały.
Nie wiadomo również, jakie jest ryzyko nawrotu choroby podczas kolejnych ciąż, ponieważ przypadki takie nie zostały dotychczas opisane w literaturze.
Chociaż trudno jednoznacznie stwierdzić, że ciąża była czynnikiem wywołującym RF u tej pacjentki, przypadek ten dostarcza kolejnych dowodów na możliwy związek między ciążą a piorunującą postacią trądziku różowatego.
