**Streszczenie**
Acne keloidalis nuchae (AKN) to przewlekłe zapalenie mieszków włosowych prowadzące do bliznowacenia, które dotyka okolicy potylicznej. Charakteryzuje się powstawaniem grudek i krostek, które ostatecznie mogą tworzyć masy przypominające guzy. W początkowych stadiach chorobę można leczyć zachowawczo, co może trwać miesiącami, jednak zwykle zmiany nawracają. W przypadkach cięższych podstawowym sposobem leczenia jest zabieg chirurgiczny. W naszym przypadku zaproponowaliśmy podejście etapowe w zaawansowanych stadiach AKN. Obejmuje ono głęboką ekscyzję zmiany aż do tkanki podskórnej z zastosowaniem terapii podciśnieniowej (NPWT) przez tydzień, a następnie pokrycie powstałego ubytku przeszczepem skóry o częściowej grubości (SSG) i kolejnym tygodniem NPWT. Podejście to pozwoliło na szybsze gojenie ran i brak nawrotów w porównaniu z innymi metodami, takimi jak gojenie przez ziarninowanie. Według naszej wiedzy, jest to jeden z najbardziej rozległych przypadków opisanych w literaturze.
**Wprowadzenie**
Acne keloidalis nuchae (AKN) to przewlekłe zapalenie mieszków włosowych i okolicznych tkanek. Dotyka obszaru karku i powoduje liczne swędzące grudki, które łatwo ulegają zakażeniu, prowadząc do bliznowatej utraty włosów i zmian przypominających bliznowce [1]. Nazwa AKN jest myląca, ponieważ choroba nie jest wywoływana przez trądzik i nie dochodzi do powstania prawdziwych bliznowców. Występowanie bliznowców w innych miejscach jest rzadkie. AKN częściej występuje u mężczyzn pochodzenia afrykańskiego. Po raz pierwszy opisano ją w 1869 roku przez Kaposiego jako „dermatitis papillaris capillitii” [2]. Istnieje wiele hipotez dotyczących jej przyczyn, w tym mechaniczne podłoże zapalenia mieszków włosowych oraz związek z zespołem metabolicznym [3].
Opisywano różne metody leczenia AKN, w tym stosowanie steroidów miejscowych lub donosowych, retinoidów, długotrwałą terapię antybiotykami doustnymi (zwłaszcza rifampicyną i klindamycyną) oraz radioterapię. Opcje chirurgiczne obejmują: wycięcie z zamknięciem pierwotnym, wycięcie z gojeniem przez ziarninowanie, wycięcie z natychmiastowym przeszczepem oraz zastosowanie ekspandera tkankowego. Uzyskanie satysfakcjonujących wyników i kontroli choroby jest jednak trudne [4].
Przedstawiamy podejście dwufazowe w ciężkim przypadku, które zapewniło dobrą kontrolę choroby bez nawrotu po długim okresie obserwacji.
**Opis przypadku**
58-letni mężczyzna rasy białej, niepalący, z cukrzycą typu 2, zgłosił się do Oddziału Chirurgii Plastycznej Szpitala St. George z 12-miesięczną historią drobnych grudek w okolicy karku, które pojawiły się po zmianie fryzjera. Lekarz pierwszego kontaktu przepisał miesięczną kurację doustnymi antybiotykami bez efektu. Przy badaniu stwierdzono, że niemal cała okolica potyliczna była zajęta przez dużą zmianę z wtórnym zakażeniem. Zastosowano doustnie rifampicynę i klindamycynę, co dobrze opanowało zakażenie. Na zalecenie dermatologa przez rok stosowano również dapson i izotretynoinę, z niewielkim efektem.
Pacjent zdecydował się na leczenie chirurgiczne w celu usunięcia deformującej zmiany. Operacja została wykonana w dwóch etapach: w pierwszym usunięto całą zmianę i zastosowano NPWT. Po tygodniu wykonano przeszczep skóry o częściowej grubości (SSG) z ponownym zastosowaniem NPWT. Okres pooperacyjny przebiegł prawidłowo, z wyjątkiem konieczności transfuzji krwi z powodu dużej utraty krwi podczas zabiegu oraz obecności nadmiernej ziarniny, leczonej miejscowo steroidem. Wszystkie obszary zagoiły się w ciągu mniej niż ośmiu tygodni od przeszczepu, bez nawrotu w czasie 8-miesięcznego follow-upu.
**Dyskusja**
AKN powoduje znaczną chorobowość. Do najczęstszych problemów należą blizny, utrata włosów oraz nieprzyjemny zapach z powodu nawracających zakażeń bakteryjnych. Choć patofizjologia nie jest w pełni znana, czynniki ryzyka to: częste golenie włosów w okolicy karku, mechaniczne drażnienie przez kołnierze koszul oraz przewlekłe, lekkie zakażenia bakteryjne. Choroba może również być objawem skórnym zespołu metabolicznego.
We wczesnych stadiach pomocne mogą być zmiany stylu życia (utrata masy ciała, unikanie bardzo krótkich fryzur i ciasnych kołnierzy) wraz z leczeniem farmakologicznym. Leczenie obejmuje steroidy miejscowe lub donosowe, antybiotyki doustne i/lub izotretynoinę doustną. W bardziej zaawansowanych przypadkach leki te rzadko przynoszą efekty. Radioterapia ma ograniczone zastosowanie ze względu na ryzyko nowotworów skóry oraz głowy i szyi, zwłaszcza przy dużych zmianach [6].
W zaawansowanych przypadkach podstawowym sposobem leczenia jest wycięcie chirurgiczne. Badania sugerują, że zniszczenie struktur podmieszkowych zmniejsza ryzyko nawrotu, dlatego zaleca się głęboką ekscyzję do tkanki podskórnej lub nawet do warstwy powięzi [7]. Opcje rekonstrukcji po wycięciu obejmują zamknięcie pierwotne, gojenie przez ziarninowanie lub pokrycie przeszczepem skóry. Zamknięcie pierwotne jest trudne w dużych obszarach i może ograniczać ruchy głowy lub powodować dehiscencję rany. Gojenie przez ziarninowanie jest możliwe, ale czas gojenia w ciężkich przypadkach może wynosić do 12 tygodni. Natomiast natychmiastowy przeszczep może nie przyjąć się, jeśli podłoże rany nie jest odpowiednie.
Opisywano także zastosowanie ekspanderów tkankowych, a następnie wycięcie zmiany i przesunięcie powiększonego płata, z kontrolą choroby bez nawrotów, jednak takie rozwiązanie wiąże się z ryzykiem infekcji i odsłonięcia ekspandera [8].
Proponujemy podejście etapowe: głębokie wycięcie z NPWT przez tydzień, a następnie przeszczep i ponowna NPWT przez kolejny tydzień. Pozwoliło to na 80% gojenia w ciągu dwóch tygodni i całkowite wygojenie w mniej niż dwa miesiące, bez nawrotów po ośmiu miesiącach.
Podejście to ogranicza potrzebę długotrwałych, skomplikowanych opatrunków oraz poprawia stan podłoża rany, zwiększając przyjęcie przeszczepu. Należy jednak pamiętać, że wycięcie skalpelem może powodować znaczną utratę krwi; użycie elektrokoagulacji może być korzystne [9].
**Wnioski**
AKN jest trudną do leczenia chorobą. W początkowych stadiach leczenie zachowawcze może być skuteczne, natomiast w zaawansowanych przypadkach leczeniem z wyboru jest wycięcie chirurgiczne. Podejście etapowe stanowi skuteczną strategię, szczególnie w rozległych przypadkach, umożliwiając szybsze gojenie i zmniejszając ryzyko nawrotu.
